목적 및 취지 : 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해서 심사를 강화하되,과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 발생하지 않도록 보험사기 예방 모범 규준 중 실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정기준(제12조2)에 따라 보험금 지급사유 조사 대상 선정 기준을 아래와 같이 안내 드립니다.
구 분 | 조건(예시) | |
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① | 치료근거 제출거부 | 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부· 방해하는 경우 |
② | 신빙성 저하 | 환자 상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 |
③ | 치료·입원 목적 불명확 | 심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료 / 입원 요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우 |
④ | 비합리적인 가격 | 진료비용이 합리적인 사유없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 |
⑤ | 과잉진료 의심 의료기관 등 |
과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급 교통· 숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 50% 초과 등 |
※ 출처: 금융감독원(보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정 예고